傷寒論今釋卷二筆記

傷寒論今釋卷二筆記（宋本條號 31-75）
【註】本書 75、76 條各析為兩條。宋本條文原文。

『葛根湯為發熱頭痛脈浮無汗之主方，應用最廣，不必見顯著之項強也。其異於麻黃湯證者，麻黃湯證有喘，葛根湯證無之；麻黃證身疼腰痛骨節疼痛，葛根證縱有骨楚，亦頗輕微；病有汗者，麻黃湯絕對禁用，若有咳嗽，或胃腸症時，雖有小汗，葛根湯猶為可用。若不咳，汗較多者，當然屬桂枝加葛根湯。』（31）
【註】此之所謂咳嗽，應含咽喉痛。胃腸症則例如下利（宋 32）。

『凡麻疹猩紅熱天花等，毒性物質必須排泄於皮膚者，皆當與汗俱出，故葛根湯為必用之方，惟斑疹傷寒忌發汗，則不用麻黃，而葛根仍所不廢。』

『流行性熱病，流行性感冒為最多，其證三類，若發熱，若咳嚏，若吐利，葛根湯皆治之。故臨床施治，葛根湯之應用最廣。』

『舊注皆謂有太陽證又有陽明證者，為太陽陽明合病。今驗之方藥，葛根湯但治太陽證兼下利者，若有陽明證，輒不效。然則合病之說不足據也……本條殆以下利為陽明裡證，故謂之合病耳。其實，此證之下利，初非大小腸本身之病，何以知之？治方用葛根之升津，知津液之不上升，不外達。病屬表證，知正氣抗病之勢，固欲祛毒外出肌表，體內積有祛毒之力，欲出而未能竟出，則迫及腸中之津液，下注而為利矣。是此證之下利，正由表證造成，非裡證也。葛根湯以芍藥破毒性物質之結，且以緩弛腹內組織血管之攣急，以麻桂開汗而祛毒出表，以葛根輸達津液，使消化管中之營養液，吸收於血管，灌輸於肌表，則項強自除，下利自止。』（32）
【註】作者認為古之所謂合病，其義已不可知。不承認有合病之說，詳陽明篇。以上說明似稍嫌牽強，但證之實際例子則確有其事。因此葛根湯證的熱利不宜解為陽明裡熱似較正確。許多情形感冒兼下利，服葛根湯，下利不止，又非寒利，如為陽明裡熱之熱利，非葛根湯所能治。此說法需多加驗證。

『下利有寒熱，葛根湯治熱利之有表證而無汗者，不可以治寒利。』

『蓋兩方皆治熱利，無汗惡寒，表熱盛者，宜葛根湯。汗出而喘，裡熱盛者，宜葛根芩連湯。』

『胃腸為津液之策源地，在腸之津液被迫，則下注而為利，在胃之津液被迫，則上逆而為嘔，各從其近竅出也。下利者，得麻桂之啟表，葛根之升津，而利自止。嘔者，猶恐升津之力助其逆勢，故加半夏以鎮之，皆非所謂合病也。』（33）

『葛根湯雖能運輸消化管中之水液，然水在胃而不下降者，因胃無吸收水分之能力，必加半夏以止嘔降逆，使水液下達於腸，然後葛根湯能成其運輸之功也。』

『凡用黃芩黃連之證，病人必自覺心下痞滿，瀉心諸湯可見也。心下何以痞滿？因胸腔充血之故。胸腔何以充血？因誤下而表熱內陷之故。』（34）

『本方重用葛根，乃取其輸運津液，減少腸中水分以止利，且令病毒仍向外解，故其量特重。非為項強而用之，固不必有項強證矣。』

『凡有裡熱，而病勢仍宜外解者皆葛根芩連湯所主。利與喘汗，皆非必具之證……所謂熱者，充血及炎性機轉是也。』

『自古知麻黃為發汗藥，張潔古王海藏輩，始以為入手太陰，李東壁遂謂為肺經專藥，此因麻黃能兼治喘咳。』（35）

『病喘咳者，支氣管以炎性滲出物之刺激，而助長炎症，炎性滲出物，水氣之類也，用麻黃發汗以排除之，使炎症易消，喘咳自止。麻黃豈肺經專藥哉！』

『丁仲祜化學實驗新本草，引三浦之說，謂麻黃冷服，頗得利尿，而始終不見發汗。夫尿與汗，皆所以排除水毒，而互為消長者也，溫暖則排泄於汗腺而為汗，寒冷則排泄於腎臟而為尿，麻黃冷服則利尿，其為排水不更明乎？』

『仲景用麻黃，但取其發汗，故藥皆溫服，而溫覆以取汗。然其配伍之藥，則視發汗之目的而異。為發表祛毒，則伍桂枝，麻黃湯、葛根湯、大小青龍湯是也。為發越鬱陽，則與石膏為伍，麻杏甘石湯、越婢湯是也。為止咳定喘，則與杏仁為伍，麻黃湯、大青龍湯、麻杏甘石湯是也，為排除水氣，則不與他藥為伍，甘草麻黃湯、麻黃醇酒湯是也。甘草與酒，不足為配藥，且汗出則水氣無有不泄，不須配藥故也。』

『麻黃湯諸證，頭痛發熱脈浮惡風，為抗病力所示現之表證，須用藥扶助之者也。脈緊無汗，為毒害物質所直接造成，本可置之不問，然汗不出則毒害物質無由出表，故須用藥發之。身疼腰痛骨節疼痛與喘，皆為發熱無汗之結果，汗出則表解熱減，則疼痛自止，喘亦自平。故麻黃湯方，以桂枝祛毒出表，助抗病力也，以麻黃發汗，治病證之障礙抗病力者也，杏仁甘草為之佐使，而無鎮痛定喘之味，古方之不虛設如此。』

『麻黃湯證加煩燥口渴者，為大青龍湯證。』（38）

『桂枝證因抗病而發熱，因發熱而自然出汗以散泄之，調節體溫之生理機能未失常態，其病為輕。麻黃證亦因抗病而發熱，雖發熱，而不能出汗以自散泄，毒害物質之力，使生理失去常態，病斯重矣。大青龍證至表裡俱熱，而仍不能出汗，則病最重。』

『脈微弱汗出惡風，是兼少陰之陽虛證，輕者宜桂枝加附子湯，重者宜附子湯。竟誤服大青龍，則虛虛而陽益亡，故有厥逆筋愓肉瞤之變。筋愓肉瞤，因筋肉不得煦濡所致，陽亡而津不繼故也。筋愓肉瞤之逆，方氏程氏張氏（張璐《傷寒纘論》）山田氏等，俱主真武湯，惟吉益南涯主茯苓四逆湯。湯本氏云：往年偶遇有此證，用茯苓四逆湯，一服即止，則南涯之說優矣。』
【註】此說明大青龍湯誤下後的處理，原文有證無方（宋 38 後段）。茯苓四逆湯證，宋 69。惕音剔，心憂懼的意思。愓音蕩，放蕩、動盪的意思，似應愓比較合理。

『大青龍湯麻石相伍，所以散發鬱陽，麻桂相伍，所以出汗祛毒，而其副作用亦能放散體溫，故用之不當，則體溫低落，心力為之衰弱，是以有厥逆亡陽之戒也。又麻黃之量，三倍桂枝，則排除水氣之力亦竣，故《金匱》以治溢飲。』

『發熱惡寒，不汗出而煩燥口渴者，大青龍之主證也。身疼非必見之證，因汗不出熱不減所致，與麻黃證同理。』（39）
【註】此條（宋 39）有不少經方名家改為小青龍湯。

『小青龍證，治急性呼吸器之方也。其主證為發熱惡寒頭痛，咳而微喘《玉函》《千金翼》以咳而發熱為主證，不舉乾嘔，是也。如急性支氣管炎、螺旋菌性支氣管炎、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎等，凡咳喘而有太陽表證者，皆是。』（40）

『仲景書凡言心下者皆指胃，獨此條之水氣，不在胃而在呼吸器，以其主證為咳喘故也。胃中蓄水固有致咳喘者，然屬苓桂朮甘湯、真武湯所治，不屬小青龍。小青龍之水氣，即上述諸病之炎性滲出物，以其浸潤而非停瀦，故不曰飲而曰氣。若胸膜炎之胸膜囊中積水者，即屬飲，其胸脇滿痛者，屬柴胡劑，皆非小青龍所治。』

『由今日之病理言，急性喘咳之病，多有細菌為病原，水氣不過為病變之產出物，然則治法宜以殺菌為主，次則消炎，而逐水為末務。然中醫古方之法，如慢性胃腸炎之多黏液者，如胸膜炎胸膜囊積水者，皆以逐水為主，不但小青龍而已，而試用皆極效，蓋滌除此等產出物，直接所以免炎症之剌激而增長，間接即所以助正氣之消炎。』

『本論之大青龍治無形之熱，小青龍治有形之寒。大青龍證是官能上疾患，無病灶可見，小青龍之外證，雖亦是官能疾病，其裡證則肺臟或胸膜必有病灶。質言之，大青龍可治發熱為主之純綷傷寒，小青龍但治喘咳為主之類似傷寒也。又，五苓散證是排泄失職，其病變在腎；小青龍證是呼吸器發炎，其病變在肺；五苓散之水，是血中水毒不得排泄，其水不在心下；小青龍之水，是呼吸器之炎性滲出物，故在心下。』

『此條但舉主證，不言或然證，但舉微喘，不言乾嘔，蓋咳劇者必兼喘，而乾嘔非必見之證，與上條合看，則小青龍之證候益明。』（41）

『成氏云：下後大喘，則為裡氣大虛，邪氣傳裡，正氣將脫也；下後微喘，則為裡氣上逆，邪不能傳裡，猶在表也。』（43）

『上沖與微喘，皆正氣抵抗下藥，不使表熱內陷之故。惟上沖為太陽本有之證，故仍與桂枝湯，不須加藥，微喘則下後新加之證，故於桂枝湯中加厚朴杏子以治之。若下後表證驟除而大喘者，則是正氣暴脫，肺氣垂絕之候，法在不治，《內經》所謂下之息高是也。』

『喘家之喘是宿疾，下後之喘是新病，原因不同而用藥同，可知用從證，不從原因也。』

『據日本廣瀨天津久保山等之試驗，麻黃能增高血壓。據西尾重之報告，服麻黃後溫覆，則心臟機能亢進，脈博增加，全身溫暖，顏面及耳邊尤甚，次即出汗。然則麻黃之發汗，必先血壓亢進而顏面充血，故發煩目瞑。充血之甚，則鼻黏膜破裂而為衄。經此瞑眩現象，則知麻黃之效已達，汗已出，而久鬱之病毒與體溫已得充分排除，故曰衄乃解。』（46）

『陽氣重，蓋謂較高之體溫鬱積已久，不得放散也。末句麻黃湯主之，乃注明上文服藥已句，與四十二條同例（宋 41），非謂衄後仍主麻黃湯也。』（46）

『身重為陽虛，與真武湯證之四肢沉重（三百一十九條，註：宋 315）同理。心悸為陰虛，與炙甘草湯證之心動悸（百八十四條，註：宋 177）同理。「所以然者」以下，乃後人注語。何以知之？上文以身重心悸為不可發汗之理由，此又以尺中脈微為不可發汗之理由，自相齟齬故也。』（49）
【註】本書有「所以然者」之句子概視為後人所注。有問答的句子亦同。脈法則主張仲景脈法不分三部，因此有「寸、關、尺」字句者皆不認為是仲景原文。營衛為靈樞中所主張，由於靈樞晚於仲景，故含有營衛字句者，在本書皆認為是後人摻入。

『身疼痛，脈沉遲，頗似少陰證，少陰非新加湯所能治，即藥以測證，知此條乃太陽傷寒發汗太竣，病未解而津已傷也。今因大汗傷津，血中液少，血管不得收縮以維持血壓，於是肌肉不得營養而拘攣，故疼痛益甚。血液少而血管收縮，循環系統之機能衰退，故脈沉遲。加芍藥者，弛放血管，疏津液之流委也。加生薑人參者，興奮胃機能，浚津液之源也。用桂枝湯者，治其未解之太陽，即五十八條（註：宋 57）更發汗宜桂枝湯之義也。不加附子者，津傷陽不亡也。』（62）

『是知汗出者不必禁麻黃，無大熱者不必禁石膏矣。凡言汗出禁麻黃者，懼其放散體溫，汗多亡陽也；無熱禁石膏者，懼其遏制造溫也。今考仲景用麻黃諸方，欲兼放散體溫者，必合桂枝，不合桂枝，則但治喘咳水氣；用石膏諸方，欲抑制造溫者，必合知母或麻桂，不合知母麻桂，則但治煩渴。方藥之用，因其配合而異，豈可拘拘於一味之宜忌乎。吉益猷《氣血水藥證》云：麻黃合杏仁，則治疼痛及喘，合桂枝，則治惡寒無汗，合石膏則治汗出。』（63）
【註】病有汗者，麻黃湯絕對禁用。這裡所說的是指單味，並有其他相當的藥相配伍而言。

『麻杏甘石湯之主證，為煩渴喘咳，凡支氣管炎、支氣管喘息、百日咳、白喉等，有煩渴喘咳之證者，悉主之。』
【註】中醫醫書有些寫白喉者實為少陰咽痛，不能發表。

『發汗後，表證已解，而腹脹滿，其病當是胃炎胃擴張之類。急性胃炎初起時，往往惡寒發熱頭痛，形似傷寒，本非發汗所能愈，宜此湯。此等病，舌苔常垢膩，其邊尖常紅，口涎常多，常作嘔吐，大便秘結或自利，以此得與傷寒鑒別。』（66）

『慢性胃病，世間最多，不必皆有蓄水。其有蓄水者，大半為苓桂朮甘證，故本方之應用極多。胃水常引發目疾，赤痛而多眵淚，本方加車前子，奇效。』（67）

『此湯及乾薑附子湯，俱是陽虛之證，惟彼則汗下逆施，表裡之陽俱虛，故用生附而配以乾薑，此則過汗，但虛其表陽，而有肌肉攣急之證，故用炮附而配以芍藥。病不解，反惡寒，乃陽虛之故。固已，然但以惡寒而用此湯，則證候不備。』（68）
【註】宋本 67、68 條，作者認為條文所記，證不完備，需參考藥的成分去理解。

『湯本氏云：本方之適應證，為腰部神經痛、坐骨神經痛、關節強直證等。』（68）
【註】家父曾因五十肩右手無法舉起，證見精神萎靡、脈沉，微惡寒。給予芍藥甘草附子湯（科中，由芍藥甘草湯加上單味炮附子配成）四劑而癒。第一劑服下就有感覺到輕鬆感。一開始只是想用芍藥甘草湯來止痛，後來想說加入附子（炮附子）應該是可以振奮陽氣進而通經絡，沒想到一舉致效，當時還沒有讀到這些條文解說內容。

『發汗後，因虛惡寒者，如乾薑附子湯證、芍藥甘草附子湯證、茯苓四逆湯證，皆由誤治過治而傳為少陰者也。若發汗後不虛而實，則不惡寒但熱，是太陽已罷而傳為陽明者也。三陽皆屬實，皆為機能亢進，太陽實於肌表，陽明實於胃腸，少陽實於胸脇間。實於肌表者，汗之則愈，實於胃腸者，下之則愈，實於胸脇者，和解之則愈。今實於胃腸，而為實猶輕，故與調胃承氣湯。』（70）

『五苓之主證，為渴而小便不利，其原因為腎臟泌尿障礙。然傷寒卒病之渴，有因於亡津液者，證似五苓，而非五苓所主，故本條前半，特明辨之。蓋大汗傷津，則唾腺及口腔黏膜無所分泌，故口渴欲得飲水。津傷而陽不亡，則胃腸自能吸收，所謂陰陽自和者，必自愈，故不須服藥。但生理機能不如健康人之暢適，調節機能不如健康人之優豫，故雖渴欲飲水，仍當少少與之，若恣意狂飲，恐生他變也。五苓散證則不然，因腎臟泌尿障礙，小便不利，故血液中水毒充積，血既積水，則胃腸中水分不復吸收入血，故胃中亦有積水。體液之代謝既起障礙，則唾腺及口腔黏膜亦不分泌，故口渴。然因胃有積水，故入水則吐（七十七條，註：宋 74）。凡霍亂腎臟炎糖尿諸病，小便不利，口渴，而兼表證者，皆五苓證也。由此可知，亡津液之渴，由於體內水竭，其皮膚必乾燥；五苓證之渴，由於體內積水，其皮膚必鮮明，甚則浮腫。』（71）

『治中酒及黃疸用五苓散，蓋引酒及膽汁色素從小便出，非謂其腎臟有病也。』

傷寒論今釋卷二筆記

心下有水氣……

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