傷寒論今釋卷一筆記

陸淵雷．傷寒論今釋（2009，學菀出版社，簡化字版）

傷寒論今釋卷一筆記（宋本條號 1-30）

『傷寒，即今流行性熱性病矣。其不發熱之病，非流行性之病，或流行發熱，而別有其他種顯證候之病，皆屬雜病。』

『傷寒有共同性，雜病為個別性。』

『人體感染病毒後，必立起反應而產生抗毒力，此種抗毒力，即西醫所謂自然療能，中醫古書則謂之正氣。』

『內科之證候，多非疾病之本體，而是正氣抵抗病毒時所發生之現象，故觀察證候，可以測知正氣之趨勢。』

『太陽病者，正氣抗病之趨勢向上向表，其目的欲令出汗，而從汗液中排除毒害性物質也。』
【註】：這種說法不一定會合乎目前嚴格的科學認定，但方便理解，就是自體正氣排邪。以下類似說法同此。

『凡正氣充實，抗病力強者，為陽，正氣不足，抗病力弱者，為陰。病情屬實熱者為陽，虛寒者為陰，此本論三陽三陰之本義也。《素問．熱論》，則以表證為陽，裡證為陰。』

『凡鑒別診斷，當取顯然易見之證候，故中風傷寒之鑒別法，不在脈之緩緊，不在熱之已發未發，不在惡風惡寒之異，不在體痛嘔逆與否，而在病人之有汗無汗。且緩脈常與自汗並見，緊脈常與無汗並見。』（2，3）

『凡無汗之病人，其皮膚必乾燥，若皮膚略覺潮潤，或時時微汗出，即為有汗。』

『太陽之惡寒，或由淺層血管收縮，或由汗出肌疏之故。少陰之惡寒，則因心臟衰弱，體溫低降之故。是以等是惡寒，在太陽則發熱，在太陰則無熱也。然發於陰之病，殊非絕對不發熱者。……身體機能之亢進或衰減，中間階級正多，非可截然分畫，學者勿執定少陰無熱可也。』

『太陽病，係機能亢進於肌表，故稱太陽證為表證。』

『古無五辛之目，其說蓋出於釋氏。酪者獸乳所製，其法本出胡貉，古昔中國人之所不食者，魏晉以來，其法漸入中國。』（12）
【註】：此在解說 12 條桂枝湯方，其後之「禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物」為後人所摻入，或部份內容為後人所摻入，非謂五辛、酒酪不禁。後人摻入者，不一定就是錯的，還是要經過驗證。

『柯氏云：四證中，頭痛是太陽本證，頭痛發熱惡風，與麻黃證同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證。』（13）

『項背之神經肌肉強急，由於津液不達。津液即營養液也，其來源在消化器官，葛根能攝取消化器官之營養液，而外輸於肌肉，故能治項背強急。《本草經》言葛根能起陰氣，即輸送津液之謂。』（14）

『太陽病之證，頭痛項強，鼻鳴乾嘔，可知正氣欲向上沖，發熱脈浮，汗出惡風，可知正氣欲外向。欲上沖，則不可抑之使下，欲外向，則不可遏之使內，若用攻下之藥，是為逆正氣之欲惡，此太陽之所以禁下也。下之而其氣上沖，知正氣驅病之勢不因下藥而改變，故仍可與桂枝湯。』（15）
【註】同理，太陽病不可去退燒（正氣向上向外），反而會將邪往裡推。

『古醫書所謂氣，多指臟器之作用，後人分氣分血分之名，氣分謂作用，血分謂實質也。』

『柯氏云：壞病者，即變證也……有太陽病為醫所壞，轉為少陽、為陽明者，則不得謂之壞病也。』
【註】誤治後不一定成壞病。

『此條言桂枝證麻黃證之鑑別法，在於脈緩自汗與脈緊無汗。脈緊無汗之傷寒，禁桂枝湯，以桂枝雖能袪毒，不能開汗腺之閉，芍藥又收而不泄故也。』（16）

『又其後遇酒客，則用桂枝原方，不復加味，雖愈期有遲速，從無得之而嘔者。因知酒客服桂枝湯而嘔者，蓋偶然之事，不可執以為常。』（17）
【註】這是作者多次驗證的結果，參考之。

『凡發表藥分量失當，服不如法，或藥不對證者，則生兩種副作用，曰傷津，曰亡陽。傷津者，血漿被分泌過多，體內營養液因而不足也。亡陽者，體溫被蒸散過多，細胞之生活力因而衰減也。』（20）
【註】亡陽一詞有歧義，此所謂亡陽應指陽衰，或更嚴重的陽虛。最嚴重之亡陽為虛脫狀之亡陽，幾個小時內不回陽會致命，此種虛脫狀之亡陽非桂枝加附子湯所能治。

『然營養液之來源，由於飲食水穀，須經消化吸收種種作用而後成。此種作用，則賴臟器細胞之生活力。故津傷而陽不亡者，其津自能再生，陽亡而津不傷者，其津亦無後繼。是以良工治病，不患津之傷，而患陽之亡。陽明病之津液乾枯，津傷而陽不亡也，撤其熱則津自復。少陰病之津液乾枯，陽亡而津不繼也，回其陽則津自生……桂枝加附子湯，傷津而兼亡陽也，仲景則回其陽而已，不養其津，學者當深長思之。』（20）

『小便難是傷津之證，水分盡泄於皮膚，則無以輸於膀胱也。四肢微急，難以屈伸，是亡陽之證，而其理稍賾，蓋微急難以屈伸，因四肢之運動神經失養之故，神經所以失養，因津液缺乏，不能輸送於四肢之故……今傷津而陽又亡，則體溫最難達到之處，津液亦最難輸達。』（20）

『胸之所以滿，蓋因胸腔內充血之故，芍藥陰藥，作用於內部，藥徵謂其主治攣急，可知能擴張內部血管，但血管擴張，則愈益充血，此胸滿之所以忌芍藥歟。』（21）

『凡言某湯主之者，方證相對，決然無疑之詞也……方與證有時而不能恰合，於是擇其比較切近者用之，則曰宜某湯。證候有疑似，方藥有宜忌，權衡決擇，定其去取，則曰可與不可與。』

『蓋汗出為桂枝白虎共有之證，洪大是白虎獨有之脈，惟白虎尚有以煩渴為主要證。今汗出脈洪大而不煩渴，與桂枝，則對證不對脈，與白虎，則對脈不對證，是兩湯者，皆非得當之劑也。仲景竟與桂枝，不從其脈之洪大，而從其證之不煩渴，可知診治之法，證重於脈矣。』（25）
【註】此條（宋 25）有異說。曹穎甫修改條文為「脈不洪大」。桂本則修改為「與白虎湯」。陳淼和認為「大汗出者病勢已減，脈勢不可能洪大」，視為次條文所誤植。森立之認為「大汗出脈洪大，不渴者宜桂枝湯，渴者宜白虎湯」。胡希恕認為「本條脈洪大為誤，應改為脈浮」。

『凡白虎證，其人壯熱，汗出，不惡寒反惡熱，脈洪大滑數，唇舌乾燥，煩渴欲引冷者，是也。或有手足冷，背微惡寒者，則為例外，然按其胸腹，仍必灼熱。若白虎證而心下痞硬者，人參白虎所主也。』（26）
【註】胡希恕認為只要是「大煩渴」就要加人參，人參本為治療胃虛的心下痞硬，人參補氣，補氣就可以生津，配合粳米、甘草，胃氣才得以復健。

『中醫用石膏，則以唇舌乾燥，小便赤濁，煩渴引飲為標準。若病屬陰證，腹中覺冷，或下利者，忌之。用粳米者，殆因傷津之故，蓋以知母石膏清其熱，恢復其胃腸之機能，而以粳米滋養之也……若因胃機能衰弱，致心下痞硬者，則加人參，人參主胃腸機能衰弱，其證候為心下痞硬，然宜於急性病，不宜於慢性病。若以為人參大補元氣者，謬也。余之經驗，凡常用諸方有人參者，如小柴胡瀉心理中等，代以太子參甚效，用黨參則不效，或反致脹滿。』
【註】此觀點和胡希恕的似不同。

『醫家或稱白虎證為陽明經病，承氣湯證為陽明腑病，蓋經病之主證為壯熱，是全身症狀，腑病之主證為腹滿痛，不大便，偏重局部症狀，故以經腑分之。經病不愈，往往進而為腑病，故陽明之經病腑病，是先後二級。』

『今考仲景方，凡苓朮並用者，多為逐水之劑，則心下滿微痛，為水飲無疑。凡逐水諸方及汗吐下諸方之駿快者，皆不用芍藥，則芍藥之當去無疑。逐水方多用桂枝，況有頭項強痛、翕翕發熱之表證，則桂枝之不當去亦無疑。由是言之，此條之證，蓋其人素有水飲，因卒病太陽而引起宿疾，水停中焦，致令心下滿微痛也，治之以桂枝去芍加茯苓術湯者，蓋臨時御變，與喘家加厚朴杏子同。』（28）
【註】此條（28）爭議極大，基本上，陸淵雷、胡希恕皆主張從《金鑒》之說，即桂枝去芍加茯苓朮湯。